RECUENTO

Luis de Matos Sánchez: 10 bibliografías, 3 cuestionarios y cinco prácticas, incluyendo en la quinta las ostomías.

Elena Martínez Rodríguez: 10 bibliografías, 3 cuestionarios y cinco prácticas, incluyendo en la quinta las ostomías.

Raquel María González García: 10 bibliografías, 3 cuestionarios y seis prácticas, siendo la última las ostomías.

Raquel Espinosa Gabardino: 11 bibliografías, 3 cuestionarios y cinco prácticas, incluyendo en la quinta las ostomías.

Sara Salmerón Aroca: 10 bibliografías, 3 cuestionarios y cinco prácticas, incluyendo en la quinta las ostomías.

Soraya Gregorio Correoso: 10 bibliografías, 3 cuestionarios y cinco prácticas, incluyendo en la quinta las ostomías.

En esta práctica aprendimos a realizar una Lectura crítica de un artículo científico necesaria para verificar la evidencia aportada por la bibliografía científica, así como la validez y aplicabilidad de los resultados publicados con el propósito de incorporarlos a la práctica profesional. Esta lectura o valoración crítica es la tercera etapa de la práctica basada en la evidencia (PBE), compuesta por:

• La formulación de preguntas estructuradas susceptibles de ser respondidas
• Búsqueda bibliográfica exhaustiva
• Lectura crítica de los documentos obtenidos
• Aplicación de la intervención más adecuada
• Evaluación de la intervención

La capacidad de identificar la potencia y las deficiencias de las publicaciones científicas permite:

👉 Encontrar las publicaciones científicas de buena calidad, útiles en nuestra situación clínica.

👉 Reconocer las publicaciones científicas fiables que apoyan o ponen de manifiesto los conocimientos que pueden haberse adquirido a través del pensamiento racional y el aprendizaje.

👉 Tomar decisiones esclarecedoras sobre los cuidados apropiados más que apoyarse en las prácticas basadas en la tradición o la intuición de otras personas y aplicarlas de acuerdo con los pacientes.

👉 Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigación con compañeros enfermeros y otros profesionales de la salud en nuestro sector clínico.

Existen guías creadas como instrumento para realizar una correcta lectura crítica. Las primeras fueron creadas por el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG) un grupo compuesto por internistas y epidemiólogos clínicos canadienses. Posteriormente, el CASP (Critical Appraisal Skills Programme; Programa de Habilidades en Lectura Crítica) se unió con el Center for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford, para proponer parrillas sencillas de preguntas para valorar la calidad de cada tipo de estudio.

Nosotros nos centraremos en los estudios de cohortes, estableciendo 11 preguntas cuyas respuestas serán Si/No sé/No, además contaremos con una serie de pistas tras cada pregunta que ampliarán qué debemos observar para responder. 

Las dos primeras preguntas: ¿El estudio se centra en un tema claramente definido? y ¿La cohorte se reclutó de la manera más adecuada?, son “de eliminación”, nos servirán para comprobar que vale la pena seguir leyendo el artículo en caso de que sean afirmativas.👍

Las siguientes preguntas son “de detalle” y se centran en confirmar la validez de los resultados del estudio:

¿El resultado se midió de forma precisa con el fin de minimizar posibles sesgos de medida o de clasificación?

¿Han tenido en cuenta los autores el potencial efecto de los factores de confusión en el diseño y/o análisis del estudio?

¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficientemente largo y completo?

Después pasamos a valorar cuáles son los resultados obtenidos:

¿Cuáles son los resultados de este estudio?

¿Cuál es la precisión de los resultados?

Por último nos cuestionaremos la aplicabilidad de los resultados a nuestro medio: 👪

¿Te parecen creíbles los resultados o pueden deberse al azar, sesgo, deficiencias del diseño o método…?

¿Los resultados de este estudio coinciden con otra evidencia disponible?

¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio o son demasiado diferentes los pacientes, el medio, los perjuicios superan a los beneficios?

¿Va a cambiar esto tu decisión clínica?

Durante esta última práctica hablaremos de las ostomías, en concreto de las Colostomías.

Entendemos como ostomía el procedimiento quirúrgico realizado para abocar una cavidad al exterior. Éste, requiere de una previa elección de localización para evitar pliegues que se puedan formar al estar en sedestación o bipedestación. Además, tras la operación, se cursará un período de adaptación emocional, social, familiar… provocado por el miedo y la inseguridad. Es por tanto importante, que el personal de enfermería conozca esta técnica y pueda aconsejar y educar al paciente en su cuidado.

Existen distintos tipos de colostomías según su localización:

Según la localización, será o no posible llevar a cabo una colostomía continente. Ésta consiste en la realización quirúrgica de un reservorio en el que se almacenarán las heces (si están formadas, por lo que solo se puede emplear esta técnica en una colostomía descendente o sigmoidea) para que el paciente pueda aguantar un cierto tiempo sin llevar la bolsa conectada al estoma ya que éste se cerraría con un obturador que al hincharse con la humedad haría lo que conocemos como efecto tapón de champán.

Cuando se quiere estar un tiempo sin conectar la bolsa, se hace previamente un lavado intestinal y se evita comer demasiado para no llenar mucho el reservorio y así conseguir aguantar. El lavado o irrigación, solo se puede llevar a cabo como la colostomía continente en una colostomía en el intestino grueso descendente, está contraindicada en ileostomía, colostomía ascendente o transversa.

Algunas complicaciones que se pueden dar son:

•     Piel periostomal dañada, irritada
•     Exudado, ardor en piel periostomal
•     Dificultad para adherir el dispositivo
•     Fugas del efluyente

Para evitarlas o paliarlas se levantará el estoma y se limpiará la piel que quedaba debajo y a su alrededor (ya que el líquido al salir por el estoma tiende a acumularse ahí causando irritación). También podemos aplicar pastas que protejan la piel periostomal y sprays que favorecen la adherencia.

En el mercado podemos encontrar dispositivos de una o dos piezas.

En aquellos de dos piezas (bolsa y anillo) la colocación será así: El anillo adhesivo se recortará con un tamaño INFERIOR al estoma para evitar que el sobrante cuelgue en la piel volteada. El anillo se cambiará por uno nuevo cada 24/48 horas. La bolsa se coloca de abajo a arriba y se retira de arriba abajo, pretendiendo con ello que el paciente siempre vea el estoma. Cuando la bolsa esté llena en sus 2/3 se retirará, varias veces al día o según sea necesario, dependiendo de cada paciente.

 

En los dispositivos de una sola pieza el anillo no es despegable de la bolsa. Se emplean en pacientes recién operados ya que el dispositivo está abierto inferiormente (cerrado por una pinza) y el anillo es cóncavo, favoreciendo la exposición del estoma al exterior para mejorar la cicatrización. 

 

Durante el transcurso de esta práctica aprendimos el Tratamiento de las úlceras por presión.

Una úlcera es toda aquella herida que no cura en el plazo previsto. Puede ser por presión o de otros tipos (vascular, quirúrgica…). Una UPP es una herida formada por presión o cizalla, ningún paciente debe sobrepasar los 30º de inclinación para evitar la formación de escaras (UPP). Clasificaremos las úlceras en:

•     Estadio I: eritema no blanqueante (la rojez se mantiene) en piel intacta.
•     Estadio II: levantamiento de la piel, pueden presentarse ampollas.
•     Estadio III: pérdida de la piel y la grasa, pueden presentarse restos de tejido (esfacelos) y cavitaciones (huecos profundos).
•     Estadio IV: pérdida total de tejido, músculo y tendón.

Los pasos a seguir en el abordaje de las UPP son:

1º) Preparar el lecho de la herida (PLH). La herida se prepara desde el tejido de base hasta el ambiente óptimo, asegurando una curación en el tiempo adecuado. Los componentes a tener en cuenta para el cuidado de las heridas son:

     ⤻ El desbridamiento (eliminación de tejido necrosado).

     ⤻ La infección (ya que retrasa la cicatrización).

     ⤻ Los apósitos interactivos de ambiente húmedo.

2º) Abordar las heridas, mediante la eliminación de barreras que impidan la cicatrización. Seguiremos el acrónimo TIME:

T: tejido, limpieza y desbridamiento

I: inflamación e infección

M: humedad, nivel de exudado (moisture)

E: bordes de la herida (edge)

➲ T 

Limpiaremos correctamente la herida con una jeringa de 20ml cargada con suero o agua hervida (tras dejar enfriar a temperatura ambiente), se rocía la herida sin excesiva presión. NO se emplearán antisépticos, por tanto NO se usará Betadine (povidona iodada) ya que es citotóxico, daña células beneficiosas de la herida.

* El uso de antisépticos estará indicado antes y después de realizar un desbridamiento cortante; antes de pinchar para obtener una muestra y para la momificación de úlceras, para que no se necrosen y así caigan solas.

El tejido necrótico se caracteriza por un color negro, marrón, al que no llega oxígeno, mientras que el tejido esfacelar es amarillo.

En cuanto al desbridamiento, hay varios tipos:

    ➪Cortante: con bisturí y anestesia previa, se usa antiséptico. 😷  

    ➪Quirúrgico: es cruento, por lo que se realiza en estadios avanzados ( III y IV ). 

    ➪Enzimático: no daña el tejido sano, solo rompe puentes de colágeno del tejido muerto. La piel se protegerá con cremas barrera para evitar aumentar el exudado de la herida y por ende, la maceración. Cuanto mayor sea el exudado, mayor será la concentración de la crema. Se emplea colagenasa y enzimas proteolíticas y se observa el efecto tras 48 horas. Si se emplea colagenasa no se usará plata ya que disminuye su acción.

    ➪Autolítico: en heridas con poco exudado, se colocan apósitos que proporcionen humedad o con hidrogel, hidratando el lecho, y se deja que la herida cure sola, lo que produce poco dolor.😌

    ➪Mecánico: cepillado de la herida, es doloroso. 😭

    ➪Larval y osmótico

➲ I 

Control de la infección e inflamación. Es necesario aprender a diferenciar contaminación de colonización crítica. La contaminación se presupone en cualquier herida, por tanto, no es lo mismo que la colonización, ya que ésta se supone cuando la herida no progresa.

Cuando la herida cambia de color (el tejido de granulación es menos rojo, menos intenso), tiene mal olor, rotura de tejidos, exudado seroso, aspecto transparente o mucoso… podemos sospechar de la presencia de biofilm.

El biofilm son bacterias en el lecho que forman microcolonias en la herida, no permitiendo el paso de antimicrobianos, así, por mucho que se limpie, la herida no sana. Este biofilm es muy resistente, por tanto, para acabar con él se emplearán distintos antimicrobianos y se irán rotando cada 15
días hasta lograr observar un avance en la cicatrización.

➲ M   

El control del exudado dependerá de los tipos de materiales que vayamos a usar.

➲ E   

Los bordes nos indicarán el estado de la herida y su avance hacia la cicatrización.

3º) Elección de los productos de cura. El apósito ideal es aquel que:

• Proporciona un ambiente húmedo y una temperatura constante.
• Maneja el exudado.
• Protege de traumatismos, contaminación y bacterias.

Diferenciaremos los productos pasivos, que cubren la herida sin más, y los activos, que llevan componentes como la plata (para heridas colonizadas, infectadas), el yodo…

Elegiremos los apósitos también, en función de la cantidad de exudado. Para controlar:

    ↝ El exudado ligero: film de poliuretano (en heridas superficiales, estadio II como mucho), hidrogel en malla, hidrocoloides: apósitos finos, hidrocelulares (mayor grosor).

    ↝ Exudado moderado: hidropoliméricos (la parte de espuma absorbe el exudado, los bordes de silicona permiten una mayor fijación y una más fácil retirada) e hidrocelulares de poliuretano

    ↝ Exudado alto: apósitos de alginato hidrocelulares (muy absorbente, conseguimos sequedad, se emplea tras un desbridamiento cortante ya que es hemostático y en heridas profundas, estadíos III y IV) e hidrofibras.

En resumen, si queremos conseguir humedad 💦 ➼ hidrogel

                     si queremos conseguir sequedad ➼ alginato 

Pruebas diagnósticas y diagnóstico para la PANCREATITIS AGUDA                                                                        

Exámenes de Laboratorio que muestren secreción de enzimas:

· Nivel amilasa en sangre aumentado, aunque no es específica del páncreas, apareciendo en otros cuadros patológicos (valores normales entre 23-85 Unidades por litro: U/L)

· Nivel isoamilasa p3: sólo se produce en el páncreas por lo tanto resulta determinante para diagnosticar la pancreatitis aguda en comparación con la amilasa que se produce en otras partes del organismo.

· Nivel lipasa sérica aumentado (lo normal es entre 0-160 U/L)

·  Amilasa en orina aumentada, se denomina amilasuria (valores por encima de 21’2 Unidades Internacionales por hora UI/L)

Los niveles de amilasa y lipasa son relevantes porque reflejan el nivel de necrosis del tejido pancreático.

Exámenes de Sangre miden:

• Cantidad glóbulos rojos y tamaño promedio (VCM)
• Cantidad glóbulos blancos (cifras elevadas, leucocitosis, a causa del proceso inflamatorio)
• Cantidad total de hemoglobina y cantidad por glóbulo rojo (HCM)
• Conteo sanguíneo completo (CSC), también llamado hemograma
• Cantidad plaquetas
• Hematocrito (fracción sangre compuesta por glóbulos rojos) elevado por deshidratación o disminuido por hemorragia.

Pruebas Metabólicas Completas: Resultados Normales (*Glucosa y *Creatinina pueden variar con la edad):

Albúmina	3’4 – 5’4 mg/dL
Fosfatasa alcalina	44 – 147 UI/L
ALT (alanina transaminasa)	10 – 40 UI/L
AST (aspartato de aminotransferasa	10 – 34 UI/L
BUN (urea en sangre)	6 – 20 mg/dL
Calcio	8’’5 – 10’2 mg/dL
Magnesio	1,5 a 2,5 mEq/L
Cloruro	96 – 106 mEq/L
CO2	23 – 29 mEq/L
Nitrógeno ureico	6 a 20 mg/dL
Creatinina *	0’6 – 1’3 mg/dL
Glucosa *	70 – 100 mg/dL
Potasio	3’7 – 5’2 mEq/L
Sodio	135 – 145 mEq/L
Bilirrubina Total	0’3 – 1’9 mg/dL
Proteína Total	6’0 – 8’3 g/dL

Prestar atención al Calcio y Magnesio inferiores a la normalidad, la hipocalcemia sería signo de que el Calcio plasmático está siendo fijado por los ácidos grasos en el foco inflamatorio-necrótico. Nitrógeno ureico en sangre y creatinina séricos útiles para evaluar función renal.

Exámenes Imagenológicos:

·   Radiografía simple puede mostrar dilatación de un segmento del intestino (se denomina “asa centinela”), posible derrame pleural izquierdo, elevación del diafragma y atelectasia nasal.

                                  

·   Tomografía computarizada (TC o TAC del abdomen), emplea rayos X para localizar inflamación con zonas de derrame y/o pseudoquistes.

·   Resonancia magnética (RM del abdomen): no se emplean rayos X (radiación) si no imanes y ondas de radio para obtener imágenes del área ventral desde diferentes planos.

·  Ecografía abdominal mediante ultrasonido, no expone a radiación ionizante.

·   Ultrasonido endoscópico: en los últimos  años se ha utilizado con gran eficacia para comprobar la existencia de edema de la glándula, necrosis y la colección aguda, pseudoquistes o ascitis. Así como cálculos, tumores o áscaris.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico para la PANCREATITIS CRÓNICA

Consultar antecedentes sobre enfermedad del tracto biliar, consumo prolongado de alcohol en exceso, traumatismo físico en el abdomen, infección vírica, enfermedad ulcerosa, fibrosis quística, neoplasias, shock y utilización de fármacos anticonceptivos orales con estrógenos, glucocorticoides, sulfamidas, clorotiazidas (diurético antihipertensivo) y azatioprina (inmunosupresor).

Análisis de Orina: para valorar la existencia de glucosuria que señalaría el comienzo de la DM. Contrastar los valores de amilasa en orina ya que son útiles para el diagnóstico cuando los séricos han disminuido.

Exámenes de Sangre:

· Nivel de glucosa: hiperglucemia, debida a la interferencia en la función de células beta, es pasajera en la pancreatitis aguda pero usual y prolongada en la crónica.

· Prueba de estimulación con secretina: Evaluación del volumen y concentración de bicarbonato tras inyección intravenosa de secretina. Niveles de Bicarbonato <90 cuando="" los="" meq="" nbsp="" normales="" o:p="" son:="" valores="">

· Hiperamilasemia

· Elevación niveles de bilirrubina o fosfatasa alcalina (FA), lo que indicaría obstrucción biliar.

Exámenes Imagenológicos

· Radiografías abdominales para mostrar dilatación intestinal (asa centinela) o calcificación pancreática (en la pancreatitis aguda no se observan aún calcificaciones).

·Ecografías para observar dilatación del conducto de Wirsung y obstrucción del conducto colédoco.

·Resonancias y TAC, que puedan mostrar una cabeza pancreática agrandada y edematosa, presencia de abscesos o pseudoquistes.

·CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) permite, examinando los conductos biliopancreáticos, identificar la presencia de cálculos biliares, valorar la estenosis del conducto (estrechez del orificio) y diferenciar el cáncer de páncreas de los cálculos pancreáticos.