PANCREATITIS AGUDA

Bibliografía:
Smeltzer C. S, Bare G. B. Valoración y tratamiento de pacientes con trastornos pancreáticos y biliares. Enfermería Medicoquirúrgica. 10ª ed. Madrid: MC GrawHill; 2005. p. 1236-53


La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas de aparición repentina caracterizada por edema e inflamación confinados al páncreas, dolor epigástrico, náuseas, vómitos y niveles elevados de enzimas pancreáticas en el suero. Puede presentarse como un solo episodio o como una serie de ataques repetidos (pancreatitis aguda recurrente).

La gravedad de la enfermedad varía en función de los daños a nivel del tejido pancreático.

- En la pancreatitis aguda leve, la disfunción orgánica es mínima y el retorno a la normalidad suele ocurrir en seis meses. Aunque ésta se considera la forma más leve de pancreatitis, la persona se encuentra muy enferma y en riesgo de choque hipovolémico, desequilibrio de líquidos y electrolitos y sepsis.

- La pancreatitis aguda grave se caracteriza por una digestión enzimática más extensa y completa de la glándula. El tejido se vuelve necrótico y el daño se extiende a los tejidos retroperitoneales.

La pancreatitis aguda se debe a la autodigestión de las células del páncreas, causada por las enzimas pancreáticas que se liberan hacia el interior del propio órgano, cuando normalmente deberían verterse al duodeno. La acción principal autodigestiva es causada por la acción de la tripsina, enzima que resulta de la activación del tripsinógeno y que origina la destrucción de los islotes de Langherhans y los acinos pancreáticos. Además, la liberación de estas enzimas produce un aumento de la permeabilidad vascular y con ello, aumenta el riesgo de hemorragia. Esta activación enzimática ocasiona la liberación de mediadores inflamatorios que ponen en marcha este proceso. 

Los cálculos biliares se originan debido a concentraciones elevadas de sales biliares, pigmentos o colesterol en la bilis. Cuando se forman, se depositan en la ampolla de Vater a través del conducto colédoco, obstruyendo el flujo del jugo pancreático o causando el reflujo de bilis hasta el páncreas, lo cual produce la activación de las enzimas pancreáticas e inicia su acción autodigestiva en el interior de la glándula. En condiciones normales, estas enzimas permanecen inactivas hasta que llegan al interior del duodeno. 

Tratamiento:

Los objetivos médicos tratan de reducir las secreciones pancreáticas actuando sobre los factores que la aumentan para permitir la curación y rehidratar con líquidos. 

Su tratamiento se dirige a aliviar los síntomas y a prevenir o tratar las complicaciones.

En la pancreatitis aguda leve sólo necesita tratamiento durante una semana, en la que se realiza una dieta absoluta y una rehidratación intravenosa, junto a analgesia y aspiración gástrica si es necesaria.

• Se recomienda el uso de la vía enteral para la nutrición de estos pacientes pues ésta es efectiva y segura para el coste y evita complicaciones infecciosas. La nutrición parenteral tiene, sin embargo, un importante papel, en el apoyo nutricional de casos con pancreatitis aguda grave y en pacientes intolerantes a la alimentación enteral. También utilizada en casos de intolerancia a la glucosa y dislipemia.

• Se puede usar aspiración nasogástrica para aliviar las naúseas, los vómitos, la distensión abdominal y el íleo paralítico (éste se da en pacientes con pancreatitis aguda grave). El íleo paralítico es la oclusión parcial o total del intestino cuyo contenido no puede avanzar a través del mismo.

• En cuanto a fármacos se utilizan antagonistas de la histamina 2 (cimetidina y rametidina) ya que éstos disminuyen las secreciones gástricas y, por tanto, también las pancreáticas. En pacientes que no toleran este fármaco o para los que no les resulta eficaz se usan inhibidores de la bomba de protones (pantoprazol). Para evitar vómitos se utilizan antieméticos.

Se pueden prescribir antibióticos por la infección creada por la necrosis, que es la causa final de muerte de esta patología. Aunque los antibióticos profilácticos aún se encuentran bajo investigación en este caso.

• Para tratar el dolor es muy importante el adecuado manejo del mismo ya que,  reduce la inquietud del paciente pues la misma estimula las secreciones pancreáticas.

Se necesita más investigación en cuanto a este tema en pacientes con pancreatitis, pero actualmente se recomienda el uso de analgésicos como meperidina y buprenorfina. La morfina estimula el esfínter de Oddi y agrava la pancreatitis, por lo que está desanconsejada.

• En cuanto a la fluidoterapia, se realiza una rehidratación por vía parenteral (es importante una ingesta de agua de unos 4 a 6 litros para mantener una diuresis adecuada). Con esto prevenimos la insuficiencia renal.

Debemos corregir las cifras bajas de albúmina y monitorizar al paciente. También se lleva a cabo una vigilancia hemodinámica y de gases en sangre arterial.

• Para tratar las alteraciones metabólicas:

o Se realiza un control glucémico, pues los pacientes presentan hiperglucemia que suele requerir dosis elevadas de insulina (incluso en no diabéticos).

o La hipocalcemia, debida al depósito de calcio en el tejido pancreático, sólo se trata en casos graves administrando gluconato cálcico.

• El cuidado respiratorio está indicado debido al riesgo de elevación del diafragma, de derrames pulmonares y de atelectasia.

Con métodos como monitorizar la sangre arterial del paciente (así detectamos hipoxemia), utilizando oxígeno humidificado, intubando y/o ventilando mecánicamente en los casos más severos.

Intervención quirúrgica:

La cirugía entraña un alto riesgo pero se puede utilizar para afianzar el diagnóstico.

En este caso se realiza una laparotomía. Ésta es una intervención quirúrgica en la que se abren las paredes del abdomen con el propósito de examinar y explorar para encontrar posibles problemas.

Un proceso quirúrgico curativo  sólo se realiza cuando el resto de los métodos han fallado, lo que puede indicar la presencia de abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva, infección precoz en la necrosis, perforación intestinal y necrosis pancreática extensa (más del 50%).

El método más utilizado es la necrosectomía, es la desbridación del tejido necrótico del páncreas y de la grasa peripancreática, evitando la diseminación sistémica de toxinas y bacterias.

Después de este proceso, se establecen los drenajes, así como una incisión que se irriga y tapona cada cierto tiempo para eliminar el tejido necrosado que pueda aparecer. 

Los drenajes biliares (para drenaje externo) y endoprótesis (tubos permanentes) además reducen el dolor y se produce un aumento de peso.