Cuidado de las heridas

Bibliografía:

P. Swearingen. Cuidado de las heridas. En: J. Roca Llobet, revisora. Enfermería médico-quirúrgica: intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinares. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008. p. 870- 876

Una herida es la pérdida de la integridad de los tejidos provocada por un traumatismo, una cirugía o un trastorno subyacente. El tratamiento se dirige a prevenir la infección y a mejorar la cicatrización.

Distinguimos dos tipos de heridas: heridas cerradas por primera intención y heridas cerradas por segunda intención.

Las heridas cerradas por primera intención son heridas limpias cuyos bordes se cierran con suturas, clips, pegamentos adhesivos o tiras adhesivas estériles.

Es importante valorar el tipo de cicatrización:

-Cicatrización normal: eritema y dolor en la línea de incisión inmediatamente después de la lesión. Tiempo después se observa una cicatriz rosada y en los bordes de la herida una acumulación palpable de tejido cicatricial.

-Defecto de cicatrización: se debe a la falta de respuesta inflamatoria adecuada caracterizada por carencia de eritema, induración, inflamación persistente o tardía, ausencia de borde de cicatrización y exudado purulento. Se da en personas muy jóvenes o muy ancianas, personas con DM mal controlada, las que reciben tratamientos inmunosupresores, las que padecen desequilibrios nutricionales y las tratadas con quimioterapia y/o radioterapia.

Las pruebas diagnósticas empleadas son las siguientes:

-Recuento de leucocitos: con la fórmula leucocítica se valora la presencia o ausencia de infección.

-Tinción de Gram de la secreción: identifica el microorganismo causante de la infección a partir del cual se seleccionarán los antibióticos preliminares.

-Cultivo o antibiograma de tejido obtenido por biopsia o frotis. Con esto se determina el antibiótico adecuado. Se obtiene a partir de tejido limpio, no del exudado.

Los tratamientos interdisciplinarios utilizados en la curación de este tipo de heridas son varios: aplicación de un apósito estéril justo después de la cirugía (protege de infección y traumatismos durante los primeros dos días), toma de vitamina C (favorece la cicatrización), prescripción de minerales cuando las concentraciones séricas del paciente son bajas, oxígeno complementario en pacientes de alto riesgo (favorece cicatrización), prescripción de antibióticos en caso de infección y drenaje de pus en infecciones localizadas.

A continuación se expone el diagnóstico y las intervenciones de enfermería apropiadas en este tipo de heridas. El diagnóstico es el siguiente:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la alteración del flujo sanguíneo, con trastornos metabólicos,  con alteraciones del volumen de líquidos y de la nutrición y con el tratamiento médico.

Las intervenciones de enfermería son las siguientes:

-Valorar la herida para determinar defecto de cicatrización.

-Emplear técnicas estériles al cambiar apósitos y en casos de drenaje.

-Mantener la glucemia estable en caso de pacientes con diabetes mellitus.

-Explicar al paciente que la respiración profunde favorece la oxigenación lo cual favorece la cicatrización. Esta explicación debe contener la información justa y se debe evitar el exceso de información. La explicación debe ser clara y sencilla.

-Garantizar una ingesta de líquidos adecuada.

-Aportar una alimentación rica en proteínas y vitaminas para favorecer la cicatrización.

Las heridas por segunda intención son aquellas con pérdida de tejido o contaminación intensa que forman tejido de granulación para cicatrizar.

Cicatrización normal: bordes de la herida rosados y dolorosos. El tejido de granulación comienza rosado, evoluciona a rosa más profundo y termina siendo rojo carnoso. Los bordes de la herida deben estar húmedos. El tamaño de la herida se va reduciendo a medida que avanza el proceso. El tiempo de cicatrización depende del tamaño y localización de la herida y del estado físico y psicológico del paciente.

Defecto de cicatrización: hay exudado o tejido necrótico en el suelo y paredes de la herida. Es preciso observar el color, el volumen y la adherencia del exudado o tejido necrótico a las paredes de la herida.

Las pruebas diagnósticas son las siguientes:

-Hemograma con fórmula leucocítica. El hemograma determina la concentración de hematocrito y la presencia de anemia. Un aumento de leucocitos indica infección y un descenso inmunosupresión.

-Tinción de Gram.

-Biopsia/ cultivo del tejido. Presencia de infección y antibiótico correspondiente.

-Radiografía/ Gammagrafía ósea- Se determina la presencia de osteomielitis.

Los tratamientos interdisciplinarios incluyen la utilización de enzimas desbridantes (eliminan tejido necrótico), drenaje (elimina secreción purulenta), apósitos (mantienen húmedo el tejido y si se rocía con antiséptico disminuye el recuento bacteriano), hidroterapia (elimina detritos en tejidos muy contaminados), irrigación de la herida (elimina bacterias y desprende el tejido necrótico) y, finalmente, administración de líquidos intravenosos (garantizan perfusión en pacientes incapaces de tomar líquido por vía oral).

El diagnóstico de enfermería es similar al del anterior tipo de herida.

Las intervenciones de enfermería son numerosas:

-Vigilar la aparición de signos que indiquen defecto de cicatrización

-Para prevenir la contaminación de la herida: limpiar el drenaje y/o las secreciones de la piel con un desinfectante suave.

-Limpiar la herida con cada cambio de apósito con antiséptico.

-Echar pomada (enzimas desbridantes) únicamente sobre el tejido afectado.

-Cuando se emplea un drenaje hay que mantener su permeabilidad y evitar su desplazamiento.