Úlceras por presión

Bibliografía:

González Chocarro L. Principios del cuidado de las úlceras por presión. En: González Chocarro L, Medina Venturini C. Procedimientos y cuidados en enfermería médico-quirúrgica. 1ªed. Barcelona: Elsevier; 2006. p.149-157.

Úlcera por presión o decúbito es toda lesión tisular de origen isquémico. Esta falta de aporte sanguíneo a los tejidos (isquemia) está producida por una presión prolongada o una fricción de los tejidos entre dos planos duros. Se localizan en la piel y tejidos subyacentes, apareciendo pérdida de sustancia cutánea en mayor o menor profundidad.

Las úlceras por presión son debidas a isquemia localizada, es decir, a una falta de aporte de sangre a los tejidos, que si se mantiene de forma prolongada impide la llegada de oxígeno y nutrientes a los tejidos afectados, originando su destrucción. Los tejidos quedan atrapados entre dos superficies duras, una perteneciente al propio paciente (el hueso) y otra al lugar donde reposa el paciente (cama, silla, etc.). La isquemia impide que llegue el oxígeno y los nutrientes a la zona afectada. Asimismo, los productos de desecho del metabolismo se acumulan en las células. La consecuencia de estos dos procesos conduce a la muerte celular.

Clasificación de las úlceras:

Cuando se alivia la presión, la piel adquiere un color rojo brillante, llamado hiperemia reactiva, que es el mecanismo corporal compensatorio que aparece cuando se ha producido una isquemia. Podría decirse que se trata de un mecanismo natural que aparece para prevenir la UPP. El enrojecimiento se debe a la vasodilatación, en el que la sangre fluye a la zona de manera suplementaria para compensar el periodo precedente en el que no ha habido flujo sanguíneo en la zona. La hiperemia reactiva dura entre la mitad y las tres cuartas partes del tiempo que ha durado la obstrucción del flujo sanguíneo en la zona. Si el enrojecimiento desaparece en este periodo de tiempo, puede decirse que no habrá lesiones en la zona; pero si el enrojecimiento no desaparece, entonces ya se ha producido daño tisular. Podemos clasificar las úlceras según el grado de afectación de la piel.

-          Grado I:

La piel aparece rosada o enrojecida y este color no cede al desaparecer la presión en los 30 segundos siguientes de aliviarla. Afecta a la epidermis. No aparece solución de continuidad en la piel. En pacientes de piel oscura hay que observar la presencia de edema, induración, etc.

-          Grado II:

La piel se presenta con solución de continuidad, vesículas y flictenas. Afecta a la epidermis y a la dermis superficial. La úlcera es superficial y se manifiesta como una abrasión, una vesícula o una lesión poco profunda. La base de la úlcera está húmeda y su color es rosado.

-          Grado III:

Existe pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel, llegando incluso hasta la dermis profunda o hipodermis. Hay pérdida total del grosor de la piel. Provoca una cavidad que le da aspecto de cráter profundo y puede presentar necrosis del tejido subcutáneo. La base normalmente no es dolorosa.

-          Grado IV:

Existe pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, huesos o estructuras de sostén. Presenta lesiones que asemejan cavernas o adoptan trayectos sinuosos. Hay pérdida de sustancia y escaramiento, con penetración hasta el músculo y el hueso, así como tejido necrótico con exudado abundante.

Los factores de riesgo de UPP son:

·         Inmovilidad:

Alteración en el control y cantidad de movimiento. La persona se mueve cuando siente molestias a causa de la presión. Situaciones como parálisis, debilidad e inmovilidad causada por una escayola, o una tracción, pueden alterar la capacidad de una persona para cambiar de posición de manera voluntaria e independiente.

·         Inactividad:

Alteración para deambular de forma independiente. Enfermedades neuromusculares, la edad avanzada, enfermos cardíacos y/o respiratorios precisan ayuda para deambular.

·         Nutrición:

Factor crucial y decisivo en la aparición de las UPP. El déficit nutricional ocasiona pérdida de peso, atrofia muscular y pérdida de tejido subcutáneo. La ingesta inadecuada de proteínas, carbohidratos, líquidos y vitamina C contribuye a la formación de úlceras por presión.

·         Hipoproteinemia:

La carencia de proteínas conduce a un balance de nitrógeno inadecuado. El estado nutricional del paciente va muy ligado a la situación proteica.

·         Incontinencia urinaria y fecal:

La humedad produce maceración de la piel (tejido ablandado por la humedad) y hace que esta se erosione con más facilidad. Las enzimas digestivas de las heces contribuyen a la escoriación de la piel.

·         Sensibilidad disminuida:

La pérdida de sensibilidad reduce la capacidad para percibir el calor, el frio y la sensación de sentir hormigueo, como indicadores de la pérdida de circulación.

·         Deterioro del estado mental:

Los pacientes con el nivel de consciencia disminuido son menos capaces de reconocer y responder al dolor asociado con la presión prolongada.

·         Calor corporal excesivo:

La temperatura elevada aumenta el ritmo del metabolismo corporal, e incrementa la necesidad de oxígeno a las células.

·         Edad avanzada:

El envejecimiento produce cambios en la piel y en las estructuras de soporte: pérdida de masa corporal, la disminución de la resistencia y elasticidad de la piel, la disminución en la vascularización de la dermis, el aumento de sequedad y descamación de la piel debido a la disminución en la cantidad de grasa producida por las glándulas sebáceas, y la disminución en percepción del dolor por disminución de las terminaciones nerviosas.

Otros factores: malas técnicas de levantamiento, posiciones incorrectas, inyecciones repetidas en la misma zona, superficies de soporte duras y aplicaciones incorrectas de zonas de alivio de la presión.

Localización:

Las UPP se presentan sobre todo en zonas en las que existen prominencias óseas, como son: sacro, talón, maléolos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófisis espinosas, cara interna y externa de las rodillas, bordes laterales de los pies y calcáneo.

Hay dos tipos de tratamiento:

-          Preventivo:

Hay que tener en cuenta la nutrición, la higiene de la piel (manteniendo la piel limpia y seca, lavar con jabones neutros, usar agua tibia, no utilizar alcoholes y aplicar cremas hidratantes hasta su total absorción, no usar talcos sobre todo en las zonas de pliegues, ya que con el sudor se forma una pasta húmeda que acaba irritando la piel y proteger los codos y talones después de haber aplicado un masaje con crema hidratante), la movilización y los dispositivos protectores (colchones, cojines, etc., que en ningún caso sustituyen la movilización del paciente).

-          Local:

Limpiar la úlcera con técnica estéril y desbridamiento:

§  Desbridamiento cortante o quirúrgico: requiere destreza y conocimientos de anatomía. Se debe tener en cuenta si el paciente está administrándose anticoagulante antes de proceder al desbridamiento quirúrgico. Se debe valorar la necesidad de aplicar un antiálgico. No se recomienda hacer todo el desbridamiento en una sola sesión. Si se presenta hemorragia hacer comprensión directa con una gasa estéril.

§  Desbridamiento químico o enzimático: supone la aplicación de productos enzimáticos para retirar los tejidos dañados o desvitalizados. Sólo se aplican si no hay signos de infección. No deben utilizarse si la úlcera está en proceso de granulación.

§  Desbridamiento autolítico: se favorece mediante el uso de apósitos elaborados siguiendo el principio de la cara húmeda. La acción de las enzimas presentes en los fluidos de la herida, junto con la presencia de los macrófagos, y la hidratación del lecho de la herida promovido por el apósito favorecen la eliminación del tejido desvitalizado de una forma poco traumática e indolora. Está contraindicado si la UPP está infectada.

§  Desbridamiento mecánico: uso de la cara húmeda-seca, que incluye la utilización de una gasa humedecida que se retira una vez que se ha secado. Los productos de desecho de la úlcera quedan adheridos a la gasa seca y su retirada produce el desbridamiento mecánico. Es un método traumático y no selectivo, de manera que arrastra, junto con el tejido desvitalizado, el tejido nuevo. Por todo ello está actualmente en desuso.